En bref : le PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness) est l’une des causes les plus fréquentes de vertiges et d’instabilité qui durent. Il survient le plus souvent dans les suites d’un trouble de l’équilibre : celui-ci disparaît, mais une sensation de flottement, d’instabilité et d’hypersensibilité au mouvement s’installe et persiste. C’est un trouble dit fonctionnel, bien identifié depuis 2017 — et surtout, un trouble qui se traite : la rééducation vestibulaire y a toute sa place.
Qu’est-ce que le PPPD ?
Il s’agit d’un trouble vertigineux ou de l’équilibre fonctionnel, dit « chronique » (mais non pas incurable !), lié notamment à une perception posturale altérée, avec une composante psycho-émotionnelle importante.
Une de ses particularités est que son diagnostic ne repose pas sur un test clair ; il s’agit en effet d’un diagnostic d’exclusion, c’est-à-dire qu’il faut remplir certaines conditions ET avoir exclu toute autre cause… Avec le risque associé d’avoir des sous-diagnostics (car critères peu clairs) et des surdiagnostics (car critères perçus comme « fourre-tout »).
Ce trouble est loin d’être marginal : dans les consultations spécialisées dédiées aux vertiges, il représente environ 15 à 20 % des diagnostics, soit le deuxième motif le plus fréquent. Il est d’ailleurs reconnu par l’Organisation Mondiale de la Santé, qui l’a inscrit dans la 11e Classification internationale des maladies (CIM-11) sous le code AB32.0.
Quels sont les critères diagnostiques du PPPD ?
Notons tout d’abord que depuis 2017, les critères faisant mondialement consensus sont ceux établis par Staab et al. pour la Bárány Society. Les 5 critères ci-dessous doivent tous être remplis :
A. Des sensations d’étourdissement, et/ou instabilité, et/ou vertiges non rotatoires sont présents la plupart du temps depuis au moins 3 mois.
B. Les symptômes persistants surviennent sans facteur déclenchant spécifique, mais ils sont aggravés par trois facteurs :
— la position debout ;
— les mouvements actifs ou passifs ;
— les stimuli visuels en mouvement ou les environnements visuellement complexes.
C. Le trouble est déclenché par une affection provoquant des vertiges, une instabilité, des étourdissements ou des troubles de l’équilibre : cette affection peut être aiguë ou chronique, vestibulaire mais aussi neurologique ou encore psychologique.
D. Les symptômes entraînent une souffrance importante ou un trouble fonctionnel invalidant.
E. Aucun autre trouble ou maladie ne permet de mieux expliquer les symptômes.
À noter que la publication originale, disponible en ligne (voir référence), ajoute certaines précisions à ces critères.
Que se passe-t-il concrètement ?
Les critères diagnostiques permettent de comprendre une certaine temporalité : d’abord un trouble vertigineux ou de l’équilibre, pour une raison X ou Y. Puis, même si ce trouble disparaît, va persister une certaine sensation d’instabilité, de flottements, de sensibilité aux informations sensorielles de mouvement.
Mais pourquoi ces sensations vont-elles s’installer ou perdurer chez certaines personnes et pas chez d’autres, ou même pour une personne donnée : un trouble vestibulaire ponctuel n’aura pas de répercussion à un moment de sa vie, mais à une autre période laissera la place à ce PPPD ?
Il faut être honnête et reconnaître qu’à ce jour on ne sait pas très bien. Toutefois l’état psycho-émotionnel, donc tout le contexte de sa vie à un moment donné, semble jouer un rôle majeur. En effet, les personnes en situation de stress intense, de souffrance psychique ou de choc émotionnel semblent plus exposées au développement d’un PPPD. Et cela permet de comprendre une part du mécanisme en jeu, qui serait une sorte d’hypervigilance ou d’hypersensibilité de notre système sensoriel : il serait mis en alerte par le trouble de l’équilibre déclenchant, et n’arriverait pas à sortir de cet état d’alerte une fois le déclencheur terminé.
Notons que les rééducateurs vestibulaires formés aux neurosciences de la douleur voient un parallèle très éloquent avec les personnes sujettes aux douleurs persistantes et aux troubles de la perception corporelle type SDRC ou fibromyalgie.
Cet état d’alerte persistant va conduire le sujet à altérer sa propre perception de la posture, à modifier le contrôle de son regard (la vue étant un des piliers sensoriels de l’équilibre) ainsi que l’importance accordée à l’information visuelle pour gérer son équilibre (on peut parler parfois de dépendance visuelle).
Ainsi, tout l’enjeu de la rééducation est d’aider la personne à retrouver un niveau de vigilance sensorielle satisfaisant.
Que faire ? La place de la rééducation vestibulaire
Notons tout d’abord que la rééducation vestibulaire a toute sa place dans la prise en charge du PPPD. Les dernières recommandations de la SFORL le disent clairement — recommandation 22 : « Il est recommandé d’inclure la rééducation vestibulaire dans la prise en charge des patients souffrant de Persistent Postural Perceptual Dizziness, associée à une prise en charge de la composante psychique, souvent anxieuse (Grade A), et une prise en charge pharmacologique. »
La rééducation vestibulaire va traditionnellement mettre en place des séances de stimulations optocinétiques, voire de flux optique, notamment sous réalité virtuelle ; cela a notamment pour effet de repondérer les entrées sensorielles, en particulier si une dépendance visuelle s’est installée (avant ou après le PPPD… ? L’œuf ou la poule ? En pratique impossible à déterminer !). Et de permettre ainsi au système d’équilibre de retrouver progressivement un fonctionnement normal.
D’autres exercices, notamment de contrôle du regard et d’équilibre, peuvent avoir un intérêt en ce sens.
Le kinésithérapeute vestibulaire veille particulièrement, avec ces patients, à ne pas aller trop vite et trop fort dans la rééducation, surtout au début : le phénomène d’hypersensibilité étant prépondérant comme on l’a vu, il s’agit de ne pas brusquer le système nerveux mais au contraire de l’aider à s’apaiser.
Une prise en charge globale est cependant souvent nécessaire, avec fréquemment des troubles orthoptiques à rééduquer, ou des exercices de remise en charge et de reconditionnement progressif pour les PPPD installés de longue date. Parfois, des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) peuvent s’avérer précieuses — à mettre en place avec un psychologue formé, que ce soit pour gérer des habitudes de vie délétères (sommeil, alimentation, sédentarité) ou des craintes (peur du mouvement, de certaines activités).
L’importance de comprendre sa pathologie
Enfin, nous conclurons en évoquant l’importance de plus en plus reconnue de la compréhension de la pathologie par le patient qui en souffre. Plus on prendra le temps de lui expliquer, en toute sincérité et avec des termes clairs, l’état actuel de la science sur le PPPD, les mécanismes à l’œuvre dans son organisme et les clés permettant de retrouver un fonctionnement normal, plus le patient sera en mesure de tirer profit des traitements mis en place, et de se placer lui-même au quotidien dans des conditions et des dispositions favorables à la récupération.
Questions fréquentes sur le PPPD
Le PPPD est-il grave ?
Le PPPD n’est pas une maladie dangereuse et ne traduit pas de lésion de l’oreille interne ou du cerveau. Il peut en revanche être très invalidant au quotidien. Il est qualifié de chronique, mais cela ne signifie pas qu’il soit incurable.
Le PPPD, est-ce « dans la tête » ?
Non. Le PPPD est un trouble fonctionnel : le système sensoriel reste en état d’alerte après l’épisode déclencheur, et la perception de l’équilibre s’en trouve altérée. Le contexte psycho-émotionnel joue un rôle important, mais les sensations ressenties sont bien réelles et le mécanisme en jeu est neurologique.
Combien de temps faut-il pour aller mieux ?
Il n’y a pas de durée type : elle dépend de l’ancienneté du trouble, des facteurs associés et de la progressivité nécessaire en début de rééducation. La prise en charge est d’autant plus efficace qu’elle est entreprise tôt et qu’elle associe rééducation vestibulaire et accompagnement de la composante psychique.
Comment pose-t-on le diagnostic de PPPD ?
Il n’existe pas de test unique : c’est un diagnostic d’exclusion. Les cinq critères de la Bárány Society doivent être réunis et toute autre cause doit avoir été écartée, ce qui suppose un bilan complet et, souvent, un avis médical spécialisé.
Pourquoi tous mes examens sont-ils normaux alors que je me sens mal ?
C’est une situation très fréquente dans le PPPD, et elle ne remet pas en cause la réalité des symptômes. Le trouble est fonctionnel : les organes de l’équilibre et le cerveau ne présentent pas de lésion, c’est leur façon de traiter l’information sensorielle qui est perturbée. Or les examens recherchent des lésions, pas des perturbations de traitement. Des examens normaux font donc partie du tableau : ils permettent d’écarter les autres causes, ce qui est une étape indispensable du diagnostic.
Pourquoi les supermarchés, les foules ou les écrans déclenchent-ils mes symptômes ?
Parce que ces environnements saturent la vision d’informations de mouvement. Lorsqu’une dépendance visuelle s’est installée, le système d’équilibre accorde trop d’importance à l’information visuelle : il interprète alors ces stimuli complexes comme un mouvement du corps, d’où la sensation de flottement ou de malaise. C’est précisément ce que les stimulations optocinétiques et le flux optique, notamment en réalité virtuelle, cherchent à rééquilibrer en rééducation.
Faut-il éviter les situations qui déclenchent les symptômes ?
Non, pas sur le long terme. L’évitement soulage sur le moment mais entretient l’hypersensibilité et réduit progressivement le champ des activités possibles. L’objectif est au contraire une réexposition progressive et dosée, guidée par le kinésithérapeute : suffisamment stimulante pour faire progresser le système, sans le brusquer. C’est tout l’enjeu du réglage de l’intensité, particulièrement en début de prise en charge.
Références
Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, Jacob R, Strupp M, Brandt T, Bronstein A. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):191-208. doi: 10.3233/VES-170622. PMID: 29036855 ; PMCID: PMC9249299.
SFORL (2023). Place de la rééducation dans la prise en charge des vertiges d’origine vestibulaire. Recommandations de pratique clinique.
Özdemir HN, Charlton J, Cortese E, Di Stadio A, Herdman D, Kaski D. Persistent Postural-Perceptual Dizziness: A Practical Approach to Diagnosis and Patient Communication. Eur J Neurol. 2026 Feb;33(2):e70494. doi: 10.1111/ene.70494. PMID: 41657061 ; PMCID: PMC12884132.